FAKTOR TERJADINYA FRAUD DALAM SISTEM BPJS KESEHATAN DI RUMAH SAKIT: LITERATURE REVIEW

Abstract

Rumah sakit sebagai salah satu pihak yang terlibat langsung dalam pelaksanaan JKN memiliki peran krusial dalam mencegah dan mendeteksi potensi fraud. Tujuan: Mengetahui faktor yang mempengaruhi terjadinya fraud dalam sistem BPJS Kesehatan di rumah sakit. Metode: Penulisan artikel dilakukan menggunakan metode literature review dengan kata kunci fraud, BPJS Kesehatan, dan rumah sakit. Pencarian artikel melalui database yaitu Garuda, Perpusnas, dan Google Scholar. Proses penyaringan melibatkan alat penilaian PRISMA dalam beberapa tahapan untuk memastikan ketelitian metodologis dari artikel yang dipilih. Dari 487 artikel, didapatkan 5 artikel terpilih. Hasil: Dari lima artikel menunjukkan bahwa potensi fraud dalam program JKN di rumah sakit dipicu oleh berbagai faktor seperti lemahnya pengawasan, keterbatasan SDM dalam bidang verifikasi, serta kurangnya koordinasi dan pemahaman antara pihak-pihak terkait. Selain itu, ketidakterbukaan dalam laporan klaim, perbedaan tarif INA-CBGs, dan kurangnya sosialisasi serta budaya pencegahan kecurangan turut memperbesar risiko terjadinya kecurangan. Kesimpulan: Penerapan Teori Fraud Diamond dengan empat elemen kunci memberikan kerangka komprehensif untuk memahami dan menganalisis potensi fraud di rumah sakit, khususnya dalam program JKN, dengan fokus pada pengawasan, SDM, pemahaman, dan sosialisasi pencegahan fraud.